Agorafobia

Indice dei Contenuti

Con il termine “agorafobia” (dal greco αγορά: piazza e φοβία: paura, etimologicamente “paura della piazza”) ci si riferisce ad una condizione caratterizzata dall’esperire ansia o paura marcate che si manifestano in tutte quelle situazioni in cui, secondo la persona che vive questa condizione, sarebbe difficile ricevere soccorso o fuggire in caso di malessere. 

Caratteristiche principali

Ansia e paura sproporzionate. L’esperienza soggettiva di paura e ansia esperita dalla persona è eccessiva rispetto al reale pericolo implicato nella situazione in cui si trova e non è motivata o meglio spiegata dal contesto socioculturale a cui appartiene.

Evitamento delle situazioni temute. L’individuo ha timore e può evitare di utilizzare i trasporti pubblici, di stare in spazi aperti (es. parcheggi, mercati, ponti) o chiusi (es. cinema, supermercati, negozi) o, ancora, astenersi dal sostare tra la folla o in fila o evitare di trovarsi, semplicemente, fuori dalla propria abituazione da solo.

Questo comportamento di evitamento è attivo: la persona cioè si comporta intenzionalmente in modo da prevenire o ridurre al minimo il contatto con le situazioni agorafobiche. L’evitamento può essere comportamentale (es. cercare un lavoro che non richiede di utilizzare i mezzi pubblici) o cognitivo (es. usare delle distrazioni).                                                                                                         

Anche quando riesce a fronteggiarle, per esempio perché accompagnato da una persona familiare, lo fa con fatica e sperimentando ansia o paura acute.

Queste sensazioni possono essere anticipatorie ovvero emergere prima del concreto fronteggiamento della situazione fobica oppure durante il suo reale compiersi; tuttavia la loro intensità solitamente aumenta all’aumentare della vicinanza con la situazione temuta.

L’evitamento può diventare talmente pervasivo da spingere la persona a chiudersi nella propria abitazione e quindi a dipendere totalmente dalle altre persone per soddisfare tutte le necessità quotidiane.

In linea generale, anche nelle forme più moderate, questa condizione si traduce in una notevole compromissione del funzionamento in ambito sociale (es. ridotte occasioni di socializzazione) e lavorativo (es. minor produttività, maggiori giorni di malattia).

Pensieri e credenze. Il vissuto di paura e il concomitante comportamento evitante sono motivati e sostenuti dalla credenza che, in quelle circostanze, risulterebbe difficoltoso fuggire o essere soccorsi nel caso in cui emergano sintomi simili al panico (es. vertigini, svenimento, paura di morire o di impazzire, sudorazione) o altri sintomi invalidanti (es. vomito) o imbarazzanti (es. negli anziani l’incontinenza). 

Quando e come può svilupparsi: i fattori di rischio

Nella maggior parte dei casi l’esordio di questo disturbo avviene entro i 35 anni, ma l’età media è intorno ai 17 anni. La bassa prevalenza del disturbo nei bambini può in realtà riflettere la loro maggiore difficoltà nel riportare i sintomi, motivo per cui può essere necessario ottenere informazioni da altre fonti (genitori, insegnanti) al fine di una valutazione accurata. Un altro ostacolo nel riconoscimento di questa condizione riguarda la minor disponibilità degli adolescenti, soprattutto maschi, a confidare le proprie paure e condotte di evitamento.                                            

Per quanto riguarda la prevalenza, gli studi epidemiologici mostrano che le femmine hanno il doppio delle probabilità di ricevere una diagnosi di agorafobia rispetto ai maschi. 

Sono stati individuati diversi fattori che aumentano il rischio di sviluppare questo disturbo:

a livello temperamentale ovvero in termini di caratteristiche psicologiche individuali che tendono ad essere costanti al variare delle situazioni e dei contesti, fattori di rischio sembrano essere l’inibizione comportamentale (tendenza ad essere paurosi, restii e disorganizzati fronte a ciò che è nuovo o non familiare) e la disposizione nevrotica (caratteristiche di labilità emotiva, insicurezza, conflitto interiore);

a livello ambientale si evidenzia che eventi negativi in età infantile (es. separazione dei genitori, morte di un genitore) e altri eventi stressanti (es. essere aggrediti) sono associati ad una maggiore probabilità di insorgenza del disturbo. Inoltre, le persone che ne soffrono descrivono il clima familiare e il comportamento di allevamento dei figli come caratterizzato da ridotto calore ed eccessiva iperprotettività.

a livello genetico l’ereditabilità del disturbo agorafobico è del 61% ed è quello con la più specifica associazione con il fattore genetico che predispone alle fobie.

Per quanto riguarda il decorso, la letteratura indica che esso tende ad essere cronico e persistente in assenza di trattamento e che la remissione completa del disturbo è rara.

A questo proposito, è importante sottolineare che, sebbene gli studi suggeriscano che l’agorafobia è associata a percentuali maggiori di richiesta d’aiuto rispetto alle altre fobie, rimane comunque minoritaria la percentuale di persone che chiede supporto per affrontare questa condizione.

Inquadramento Diagnostico

Nell’ultima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V, 2013) sono stati apportati alcuni importanti cambiamenti nella definizione e nell’inquadramento diagnostico dell’agorafobia: 

– è stato aggiunto un criterio temporale per cui la durata dei sintomi, al fine di poter diagnosticare il disturbo, deve essere di almeno sei mesi;

– così come per tutti gli altri disturbi mentali, anche nella diagnosi di agorafobia è stata inclusa la presenza di attacchi di panico come specificatore aggiuntivo.

Questa scelta è stata motivata dall’evidenza, in letteratura, relativa al fatto che la concomitante presenza di attacchi di panico si associa ad una maggiore gravità dei sintomi, a ideazione suicidaria ed una minor responsività al trattamento;

la diagnosi di agorafobia è stata separata da quella di disturbo da attacchi di panico.

A questo proposito, Wittchen e collaboratori (2010) hanno prodotto una valida argomentazione individuando sette motivi per cui queste due diagnosi dovrebbero essere tenute ben separate, una fra tutte l’evidenza mostrata dai dati epidemiologici sull’esistenza, in considerevoli percentuali, della sintomatologia agorafobica in assenza di quella relativa agli attacchi di panico. 

Attualmente, quindi, l’agorafobia rientra tra i disturbi d’ansia e rappresenta una categoria diagnostica a sé stante che prevede i seguenti criteri:

Paura o ansia marcate, relative a 2 (o più) delle seguenti situazioni:

                1.Utilizzo dei trasporti pubblici (es. autobus, treni, bus, navi)

                2.Trovarsi in spazi aperti (es. parcheggi, mercati, ponti).

                3.Trovarsi in spazi chiusi (es. negozi, teatri, cinema).

                4.Stare in fila oppure fra la folla.

                5.Essere fuori casa da soli.

L’individuo teme o evita queste situazioni a causa di pensieri legati al fatto che potrebbe essere difficile fuggire, oppure che potrebbe non essere disponibile soccorso nell’eventualità che s sviluppino sintomi simili al panico o altri sintomi invalidanti o imbarazzanti (es. negli anziani paura di cadere, paura dell’incontinenza).

La situazione agorafobica provoca quasi sempre paura o ansia.

Le situazioni agorafobiche vengono sistematicamente evitate o richiedono la presenza di un accompagnatore o vengono sopportate con paura o ansia intense.

La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo posto dalla situazione agorafobica e al contesto socioculturale.

La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente sei mesi o più.

La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

Se è presente un’altra condizione medica (es. sindrome dell’intestino irritabile, malattia di Parkinson), la paura, l’ansia o l’evitamento sono chiaramente eccessivi.

La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati dai sintomi di un altro disturbo mentale: per esempio i sintomi non sono limitati alla fobia specifica, tipo situazionale; non coinvolgono solamente situazioni sociali (come nel disturbo d’ansia sociale) e non sono legate esclusivamente a ossessioni (come nel disturbo ossessivo-compulsivo); a difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico (come nel disturbo del dismorfismo corporeo); a ricordi di eventi traumatici (come nel disturbo post-traumatico da stress); oppure a timore dalla separazione (come nel disturbo d’ansia da separazione).

Come valutare l’Agorafobia

Uno degli strumenti più utilizzati per indagare la presenza di un disturbo d’ansia è il Beck Anxiety Inventory (BAI), una scala di autovalutazione per l’ansia composta da 21 item che indagano in che misura la persona è stata disturbata, nell’ultima settimana, dai sintomi tipici dell’ansia (nervosismo, incapacità a rilassarsi, palpitazioni, senso di svenimento, eccetera). 

Uno strumento specificatamente messo a punto per rilevare la presenza di sintomi agorafobici è invece l’Agoraphobia Rating Scale (ARS), una scala di valutazione articolata in due sezioni, entrambe di sei item, che esplorano, la prima, i “modi di spostamento” (dalla passeggiata all’aereo) e, la seconda, le “aree di spostamento” (dal semplice uscire da casa al viaggio con pernottamento).

Per ogni item viene valutata sia la gravità della paura/ansia, sia la frequenza dell’evitamento e, in entrambi i casi, quando il paziente è da solo o in compagnia.

Un altro strumento utile è il Panic and Agoraphobia Scale (PAS): si compone di cinque sotto-scale che indagano la presenza di attacchi di panico, il grado di evitamento delle situazioni agorafobiche, il livello di ansia anticipatoria e la misura in cui i sintomi interferiscono con lo svolgimento delle attività quotidiane.

Viene valutata la gravità dei sintomi in pazienti che soffrono di disturbo di panico, con e senza agorafobia.

Trattamento per l’Agorafobia

Ci sono casi in cui l’agorafobia “scompare” senza un vero e proprio trattamento: questo succede probabilmente perché la persona ricorre ad una sorta di personale forma di terapia che prevede l’esposizione ed il fronteggiamento della situazione fobica, ripetuti al punto da far scomparire l’ansia e le paure ad essa legate. Tuttavia, come anticipato, la condizione di chi soffre di agorafobia tende per lo più a diventare persistente e cronica se non riceve la giusta attenzione e il supporto adeguato. In particolare:

– la terapia espositiva che consiste nell’esporsi, ripetutamente e gradualmente, con la situazione temuta.

Questo confronto può avvenire nella vita reale, tramite simulazione virtuale o a livello immaginativo.

L’idea sottostante è che, fronteggiando a più riprese lo stimolo fobico, la persona può progressivamente sentire di padroneggiare la situazione, sperimentando quindi un crescente senso di controllo ed una minor ansia.

Questa metodologia risulta molto efficace nella riduzione della sintomatologia e può essere utilizzata a sé oppure all’interno di un più ampio percorso di terapia cognitivo-comportamentale.

La maggior parte delle volte viene affiancato un training che favorisce l’acquisizione, da parte della persona, di tecniche di rilassamento (es. training autogeno, biofeedback) attraverso le quali possa meglio gestire i sintomi ansiosi.  

– la terapia cognitivo-comportamentale che ha largamente e scientificamente dimostrato la propria efficacia nel trattamento dei disturbi d’ansia.  Essa si focalizza su un lavoro di ristrutturazione cognitiva attraverso il quale i pensieri negativi e catastrofici, una volta identificati, vengono messi in dubbio, contestati ed infine sostituiti con pensieri realistici. 

– la terapia farmacologica si rende utile nei casi più gravi al fine di ridurre la sintomatologia e consentire il percorso terapeutico.

Nella fase iniziale sono di solito prescritte le benzodiazepine (clonazepam, diazepam, lorazepam) che producono un immediato effetto ansiolitico ma che, per la loro tendenza a creare dipendenza, vengono sospese non appena subentrano gli effetti degli antidepressivi.

Tra questi ultimi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (paroxetina, citalopram, fluoxetina, sertralina) rappresentano una buona soluzione perchè abbastanza efficaci e solitamente ben tollerati, mentre gli antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, trimipramina), a causa dei loro effetti collaterali, sono prescritti solamente quando la persona non sembra rispondere agli altri antidepressivi.  

Riflessioni conclusive

Come descritto precedentemente, a causa della numerosità di situazioni evitate e della condizione di dipendenza a cui può portare chi ne soffre, il disturbo agorafobico può notevolmente intaccare la qualità della vita e risultare notevolmente limitante per la propria realizzazione personale e lavorativa. 

Oltre alle possibilità di intervento sopra descritte, che è bene conoscere, vi sono alcuni altri accorgimenti che possono essere utili nel lungo ed impegnativo percorso terapeutico e che possono favorirne il successo:

Informarsi. Per superare l’ansia, è importante capire il problema. È qui che subentra l’educazione la quale, da sola, non cura un disturbo d’ansia, ma è un valido alleato nella terapia. 

Coltivare la propria rete sociale. L’isolamento favorisce l’insorgenza di sintomi ansiosi quindi è utile sforzarsi di uscire, partecipare ad attività comunitarie, unirsi ad un gruppo di auto-mutuo-aiuto o di supporto e condividere le proprie preoccupazioni e pensieri al fine di potersi confrontare ed avere diversi punti di vista.

Adottare uno stile di vita sano. L’attività fisica diminuisce la tensione e l’ansia, quindi è una buona idea ritagliarsi regolarmente del tempo per fare esercizio. Allo stesso modo, è utile evitare stimolanti come caffeina e nicotina che notoriamente peggiorano l’ansia.

Riduci lo stress nella tua vita. Individua le fonti di stress nella tua vita e trova il modo di minimizzarle. Evita di assumerti responsabilità extra e fai in modo di poterti sempre prendere del tempo per divertirti e rilassarti all’interno della tua quotidianità.

Dott.ssa Alessia Pullano
Psicologa

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